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・個人情報ですが、当人との連絡および、緊急事態発生時の連絡先という趣旨ですので、御理解願います。

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フリガナ※
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携帯電話番号（または必ず連絡の取れる番号）※
緊急用電話番号（自宅等）※
ｅ－ｍａｉｌ※
住　所
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生年月日
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